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DR. Carlos Alberto Natalio Firpo
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CAPITULO I: ANATOMÍA, FISIOLOGÍA Y RADIOLOGÍA BÁSICAS. (COLUMNA VERTEBRAL) |
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ANATOMÍA
La columna vertebral es un complejo anatómico estático y dinámico constituido por estructuras óseas articuladas entre sí (vértebras) y solidarizadas por un sistema músculoligamentario que le confiere unidad funcional. La interacción de estos elementos le concede propiedades importantes: a) sostén; b) articulación e interacción con otras estructuras anatómicas (cintura pelviana, escapular, tórax); c) alojar y proteger las estructuras nerviosas (médula, raíces); d) movilidad y adaptación, permitiendo que los distintos segmentos del cuerpo humano desarrollen las actividades vitales.
Vértebras
La columna vertebral se halla constituida por 33 vértebras distribuidas en número de: 7 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares y 9 ó 10 sacro coccígeas.
Si bien cada vértebra presenta características anatómicas en relación con su ubicación y las funciones que desempeña, en general está constituida por un cuerpo y un arco posterior (pedículos, apófisis transversas, articulares, láminas y apófisis espinosas). Todos los elementos antes mencionados rodean el denominado conducto vertebral donde se alojan la médula espinal y sus raíces. Las dos primeras vértebras cervicales presentan características propias en relación a la tercera, cuarta, quinta y sexta; asimismo, la séptima cervical adquiere rasgos anatómicos similares a las vértebras dorsales.
Vértebras Cervicales
El atlas o primera vértebra cervical está constituida por dos masas laterales unidas por un arco anterior y otro posterior; en la parte superior de las mismas se observa una carilla articular en su diámetro antero posterior (cavidad glenoidea del atlas) que se articula con los cóndilos del occipital; en la cara inferior se observan las apófisis articulares, las que confluirán con sus homólogas del axis. En la cara externa de ambas masas óseas se observan las apófisis transversas, de las que emergen los tubérculos anterior y posterior. El centro de la apófisis transversa es atravesado por un orificio para la arteria vertebral. Asimismo, en la cara superior de los tubérculos se observa un surco que permite el pasaje de los nervios espinales. En la cara interna del arco anterior del atlas se observa una carilla articular destinada a la apófisis odontoides del axis. El axis o segunda vértebra cervical presenta dos características distintivas del resto de las vértebras cervicales: la primera corresponde a la apófisis odontoides, estructura cilíndrica que procede de la cara superior del cuerpo vertebral y la segundad su apófisis espinosa, cuyo tamaño es considerablemente importante. Las vértebras cervicales de la tercera a la sexta presentan características similares con un diámetro transversal mayor que el antero posterior y cuerpos más pequeños en relación al resto de los componentes. Los bordes laterales de la cara superior del cuerpo se prolongan en sentido vertical, formando las apófisis unciformes. Como el atlas y el axis, permiten a través de sus apófisis transversas el pasaje de las arterias vertebrales. El canal vertebral es más amplio en el atlas y en el axis y va decreciendo a medida que se acerca a la columna dorsal. La séptima vértebra cervical presenta características transicionales en sus apófisis transversas donde, a pesar de existir el agujero vertebral, raramente es atravesado por dicha arteria y carece de los tubérculos anteriormente descriptos; asimismo, la apófisis espinosa es prominente, siendo notoria a la palpación.
Vértebras Dorsales
Presentan un cuerpo más prominente, a cuyos lados se observan las semicarillas articulares donde se alojarán las cabezas de las costillas. Sus apófisis espinosas se inclinan hacia abajo en un ángulo de aproximadamente 40 grados. Las apófisis transversas son retropediculares y se dirigen hacia atrás y afuera, oblicuamente, presentando una carilla articular donde se aloja la tuberosidad costal correspondiente. Las apófisis articulares superiores se dirigen hacia arriba adquiriendo forma triangular, con base en el pedículo y orientan su carilla articular en el eje antero posterior estricto. Las apófisis articulares inferiores son casi inexistentes, observándose un rudimento articular ubicado en el extremo inferior de las láminas y orientadas en sentido inverso a las precedentes. Tanto la primera como las tres últimas vértebras dorsales se diferencian del resto en relación a la articulación con las costillas y a las vértebras contiguas; la primera adopta en su apófisis articular una forma característica que permite articular con la séptima cervical. La décima vértebra dorsal presenta una sola semicarilla en la parte superior del cuerpo destinada exclusivamente a la décima costilla. La semicarilla inferior está ausente porque la undécima costilla se articula sólo con la undécima vértebra dorsal. La undécima y la duodécima vértebras dorsales se parecen a las vértebras lumbares y carecen de carillas articulares en las apófisis transversas; tienen una única carilla articular en su cuerpo para alojar a la undécima y duodécima costillas. Tal como ocurre con las vértebras lumbares, las apófisis espinosas en su extremo se prolongan horizontalmente como sus homólogas lumbares.
Vértebras Lumbares
Las vértebras lumbares presentan cuerpos vertebrales de mayor dimensión, tanto en su diámetro antero posterior como coronal; las estructuras son más amplias y romas debido a que la columna vertebral aumenta de tamaño a medida que recibe mayor peso.
Sus apófisis articulares se dirigen con su eje antero posterior en forma oblicua de adelante hacia atrás y reciben a las apófisis articulares inferiores de la vértebra subyacente; éstas se alojan por dentro y su eje antero posterior se dirige hacia adentro. Las láminas son más prominentes, como así también sus apófisis espinosas.
La quinta vértebra lumbar se modifica adquiriendo características que le permitirán articularse con la primera vértebra sacra; por lo tanto, su cuerpo deberá acomodarse a la lordosis fisiológica, así su altura anterior es mayor que la posterior. Las carillas articulares inferiores son aplanadas para articularse con las superiores del sacro.
Vértebras Sacras
El sacro es una unidad estructural constituida por la fusión de las cinco vértebras homónimas; presenta una cara ventral cóncava donde se observan unos orificios (cuatro a cada lado) atravesados por las ramas anteriores de los nervios sacros; la cara posterior es convexa, observándose en su línea media las apófisis espinosas rudimentarias; a ambos lados de la misma se observan los agujeros sacros posteriores que dan paso a las ramas anteriores de los nervios sacros. En las caras laterales se observan las superficies articulares del sacro que se articulan con la parte posterior del hueso ilíaco.
Coxis
Está compuesto por rudimentos vertebrales que constituyen la representación vestigial de la cola; se hallan generalmente fusionados.
Articulaciones de la columna vertebral
Existen tres tipos de articulaciones:
La sinartrosis: que se encuentra durante el desarrollo y los primeros años de vida y desaparece durante la segunda década. La mejor representación de la mencionada está dada en la sincondrosis neurocentral, articulación casi sin movilidad en la cual un cartílago muy delgado une dos huesos.
La diartrosis: Son articulaciones sinoviales que se hallan representadas por apófisis articulares y por las articulaciones costovertebrales. También pertenecen a esta clasificación las articulaciones atloideoaxoidea y sacroilíaca. Podemos decir que todas las diartrosis espinales son por deslizamiento, exceptuando la articulación trocoide que se encuentra en la atloideoaxoidea media.
La anfiartrosis (o sínfisis): Son articulaciones con poca movilidad que unen los cuerpos vertebrales entre sí.
Articulaciones de los cuerpos vertebrales
Superficies articulares: Están constituidas por la cara superior e inferior de los cuerpos vertebrales y se articulan con la cara superior e inferior del cuerpo vertebral que tienen por encima y así sucesivamente. Las superficies articulares poseen una parte central cóncava que le corresponde al disco intervertebral y una parte periférica donde se halla un anillo de hueso y una lámina de cartílago a través de la que se producen los cambios nutricionales del disco intervertebral.
Disco intervertebral: Complejo formado por fibras y cartílago que constituye la articulación entre los cuerpos, vertebrales; son de estructura idéntica, pero varía su tamaño en las diferentes regiones. Su composición está dada por: a) el núcleo, masa gelatinosa que aumenta de consistencia a través de los años, al mismo tiempo que reduce su tamaño por efecto de transformaciones fibrosas; la función primordial del núcleo es resistir y distribuir las fuerzas que comprimen sobre la columna vertebral, b) el anillo fibroso, segundo componente, que está formado por láminas fibrosas que rodean al núcleo y unen los cuerpos vertebrales; su función consiste en soportar tensiones que provengan de fuerzas torsionales o de la separación de los cuerpos vertebrales. Los discos constituyen más de la quinta parte de la columna cervical, casi la quinta parte de la dorsal y la tercera parte de la lumbar. Cabe mencionar que los discos intervertebrales poseen vasos durante la niñez y la adolescencia y los nervios están ausentes; en el adulto se halla disminuida la elasticidad del disco, lo que produce una disminución importante en la flexibilidad vertebral.
Ligamento longitudinal anterior
Está constituido por haces de fibras que se extienden a lo largo de la columna vertebral, desde el cráneo hasta el sacro, por su cara ventral. Presenta variaciones en cada región que atraviesa, a saber: región cervical o cuello (estrecho y en forma de cuerda se inserta en el atlas y axis), región dorsal (aquí es más ancho y llega a cubrir las caras antero laterales de los cuerpos vertebrales), región lumbar (se vuelve a estrechar y queda reducido como en la región cervical) y región sacra (pasa por la cara anterior de la primera pieza sacra para terminar fusionado con el periostio en la segunda vértebra sacra). El ligamento longitudinal anterior no es uniforme con respecto a su composición ni a la forma de insertarse, ya que las fibras superficiales son más largas y alcanzan cinco vértebras y las profundas son más cortas yendo de una vértebra a la otra. El mencionado ligamento está relacionado en su cara posterior con los cuerpos vertebrales y con los discos en su cara anterior, músculos largos del cuello (rectos anteriores mayor y menor de la cabeza), aponeurosis prevertebrales, esófago, aorta, conducto torácico, vasos intercostales, pilares diafragmáticos, arcos fibrosos del psoas y por último con el contenido pelviano.
Ligamento longitudinal posterior
Se extiende desde el cráneo hasta el sacro, por dentro del canal vertebral. Es ancho a nivel de los discos intervertebrales, pero sus fibras deben disminuir en su amplitud a medida que van descendiendo. Este ligamento tiene la característica de una configuración segmentaria dentada, así como también al acercarse a la región dorsal del disco presenta dos estratos de fibras superficiales y profundas; éstas se extienden solamente sobre dos articulaciones vertebrales y forman extensiones laterales que pasan por el dorso del disco y hacia afuera a través del agujero intervertebral. La dura está unida a este ligamento por trabeculaciones; por dicha unión pasan conexiones venosas de los senos epidurales. El ligamento longitudinal posterior se relaciona por su cara anterior con los discos intervertebrales y con los bordes superiores e inferiores de las vértebras y queda separado de las partes medias de las vértebras por venas que parten de los cuerpos vertebrales y van a desembocar en las venas intrarraquídeas; por su cara posterior se relaciona con la duramadre.
Articulación de las apófisis articulares
Las articulaciones que unen las apófisis articulares de las vértebras son artrodias. Dichas articulaciones tienen movimientos muy limitados; casi podría decirse que sólo pueden deslizarse.
Superficies articulares:
a) Columna cervical: En cada articulación la apófisis articular de la vértebra superior está por encima y detrás de la apófisis articular de la vértebra inferior. La superficie de éstas es plana y ovalada.
b) Columna dorsal: La apófisis articular de la vértebra superior está por encima y detrás de la apófisis articular de la vértebra inferior. Las dos carillas articulares son planas.
c) Columna lumbar: La apófisis articular superior de la vértebra inferior está por fuera de la apófisis articular inferior de la vertebra superior. Aquí la primera carilla articular es convexa y ve hacia afuera y la segunda carilla articular es cóncava y ve hacia adentro. Las caras articulares en la región cervical están unidas por una cápsula fibrosa y delgada que pasa por su interior y refuerza el ligamento amarillo que le corresponde. En el dorso tenemos una cápsula similar a la cervical pero es mucho más densa, cubierta por dentro por el ligamento amarillo y está reforzado en su cara posterior externa por un fascículo fibroso. En la región lumbar la cápsula fibrosa está reforzada por el ligamento amarillo; en su cara anterior y también en su cara posterior está reforzada por un ligamento grueso y resistente. Las caras articulares poseen una sinovial que, por su consistencia laxa, le favorece el deslizamiento.
Láminas vertebrales
Ligamento amarillo:
Las láminas vertebrales están unidas por ligamentos denominados amarillos: estos cubren los espacios que existen entre las láminas de vértebras adyacentes desde la segunda vértebra cervical hasta el espacio lumbosacro. Dicho ligamento posee fibras casi en disposición vertical pero se van sucediendo en forma entrelazada; esto disimula la verdadera longitud del ligamento. Cada lámina está unida por dos ligamentos amarillos que tienen forma rectangular y por lo tanto dos caras, dos bordes laterales y dos extremos. En forma descendente disminuyen su ancho, mientras que su altura y espesor asciende en el mismo sentido. La elasticidad del ligamento amarillo ayuda a mantener la posición erecta.
Apófisis espinosas
Dichas articulaciones están unidas por dos tipos de ligamentos que se encuentran entre ellas:
a) Ligamentos interespinosos: Son grupos de fibras verticales entre las apófisis espinosas contiguas. Están situados en la línea media; por delante van hasta el ligamento amarillo y por detrás se confunden con el músculo supraespinoso; por arriba y abajo se insertan en la apófisis espinosa correspondiente que se halla por encima. Poseen dos caras (derecha e izquierda); son cuadriláteros en la región lumbar, triangulares en la dorsal y muy poco desarrollados en la región cervical.
b) Ligamento supraespinoso: Cordón fibroso común que corre a lo largo de los vértices de las apófisis espinosas, desde la séptima vértebra cervical hasta el extremo: la cresta espinosa del sacro. Tiene considerable tamaño en la región cervical en forma de triángulo, con vértice hacia dorsal. En la región dorsal conserva su tamaño de verdadero cordón, que va decreciendo en la región lumbar donde se hace poco evidente. Podemos destacar que este ligamento en la región cervical adquiere el nombre de ligamento de la nuca y actúa como cuerda de arco en la lordosis cervical, ya que consta de fibras elásticas fuertes y abundantes.
Apófisis transversas
Se hallan unidas por conexiones fibrosas que se denominan ligamentos intertransversos: en la región cervical constan de fibras poco desarrolladas; en la región dorsal se mezclan con los ligamentos intercostales; se presentan como pequeños racimos; en la región lumbar están más desarrollados y se insertan por una parte en la base de la apófisis transversa de la vértebra superior y en el tubérculo mamilar y apófisis articular de la vértebra inferior.
Articulación atloideoodontoidea
Está formada por la articulación del atlas y la apófisis odontoides. La articulación atloideoodontoidea se conforma de:
a) Anillo atloideo: Anillo osteofibroso formado por una parte anterior o arco anterior del atlas y una parte posterior, por un ligamento transverso cuyo borde inferior desciende sobre la línea media para insertarse en la cara posterior del cuerpo del axis, tomando el nombre de ligamento transverso axoideo y en su borde superior asciende para fijarse en el canal basilar y toma el nombre de ligamento transverso occipital.
b) Apófisis odontoides del axis: Esta ocupa el centro del anillo atloidotransverso y tiene la importante función de eje de la articulación.
La articulación atloideoodontoidea está unida por ligamentos que se insertan una parte en el occipital y otra parte en la apófisis odontoides y consta también de dos sinoviales: anterior (para la articulación de la odontoides con el arco anterior del atlas) y posterior (para la articulación de la odontoides con el ligamento transverso). La circulación arterial procede de la vertebral y los nervios provienen de la rama cervical.
Raíces de los nervios espinales
Las raíces espinosas del dorso y ventrales pasan a través del espacio subaracnoideo y desembocan en el agujero intervertebral correspondiente, formando el nervio espinal. La médula espinal, debido a su tardío crecimiento, sufre un ascenso, por lo cual el trayecto de las raíces nerviosas se alarga y cuando llega a los segmentos inferiores se oblicua. En la región cervical la raíz nerviosa y el nervio espinal se relacionan con la parte anterior del disco correspondiente. En la región lumbar las raíces nerviosas toman cauce vertical sobre la cara dorsal del disco para desembocar con el nervio espinal a través del agujero intervertebral de un segmento más abajo.
Agujero intervertebral
Es la salida de los nervios espinales segmentarios y la entrada de los vasos y ramas nerviosas. Posee arriba y abajo pedículos que lo limitan. En su parte ventral se relaciona con el dorso del disco intervertebral (que también actúa como límite) y en su parte dorsal se comunica con la cápsula articular de las carillas articulares y el ligamento amarillo que también lo limitan. El diámetro del agujero intervertebral es de aproximadamente 15 milímetros, por consiguiente el colapso completo del disco puede no producir evidencias de compresión nerviosa.
Músculos espinales
Se encuentran ubicados a ambos lados de la línea media, entre las apófisis espinosas y las costillas; tienen dirección longitudinal y se extienden desde la región cervical hasta el sacro.
La masa muscular común ocupa en la pelvis el canal del sacro y en la región lumbar las apófisis espinosas y las costiformes. Músculos:
a) Músculoileocostal o sacrolumbar: Se origina en la cresta ilíaca, tuberosidad ilíaca y en la parte externa de la aponeurosis espinal. Hacia arriba llega a la duodécima costilla, cruza las costillas del ángulo y penetra en la región de la nuca para ir a fijarse en el tubérculo posterior de la apófisis transversa de las cinco últimas vértebras cervicales.
b) Músculo dorsal largo: Proviene de la parte interna del tendón común por medio de fascículos que se originan en las apófisis espinosas del sacro y las vértebras lumbares; también de la cresta sacra y tuberosidad ilíaca; el dorsal largo se separa del ileocostal y se divide en fascículos externos o costales, que van a insertarse en la región lumbar y fascículos internos o transversos que van a insertarse en la región dorsal. En la región cervical el dorsal largo es continuado por el transverso del cuello y por el complejo menor.
c) Músculo epiespinoso del dorso: Se inserta mediante cuatro fascículos tendinosos en el vértice de las apófisis espinosas de las tres primeras vértebras lumbares y duodécima dorsal. De aquí parten fascículos que van a insertarse al vértice de las apófisis espinosas de las ocho vértebras dorsales entre la primera y décima costillas. Destaquemos que los fascículos de éste son más largos y externos.
d) Músculo transverso espinoso: Ubicado en la profundidad del canal vertebral, debajo del ileocostal, dorsal largo y espinoso, va ascendiendo desde el vértice sacro hasta la segunda vértebra cervical. Delgado en su comienzo a nivel sacral, aumenta su tamaño en la zona lumbar, para ir disminuyendo en el dorso y vuelve a aumentaren la región cervical. El transverso espinoso está formado por una serie de fascículos musculares que se dirigen todos en forma oblicua hacia arriba y adentro desde una apófisis transversa a una espinosa. Por su desarrollo y longitud, se dividen en:
1) Semiespinosos: que, a su vez, se dividen en: a) dorsal (que consta de seis fascículos que parten de las seis últimas dorsales y terminan en las dos primeras cervicales); b) de la nuca (compuesto de seis fascículos; sale de las primeras vértebras dorsales hasta la segunda cervical).
2) Multífido del raquis: va desde el sacro hasta el axis y ocupa toda la extensión de los canales vertebrales.
Sus fascículos tienen origen en el canal sacro y aponeurosis espinal, tubérculos apofisarios, cara posterior de las apófisis transversas y en las apófisis articulares y transversas de las cuatro últimas cervicales para ir a terminaren las apófisis espinosas de las segundas vértebras.
Todos los músculos de los canales vertebrales están inervados por las ramas posteriores de los nervios raquídeos y la vascularización está dada por el ramo dorsal del tronco dorso espinal de las arterias lumbares a nivel de la masa común muscular; por debajo de ésta se encuentra el ramo dorsal de las arterías intercostales que va a dividirse en tres: interno, medio y externo y así irrigará las láminas vertebrales, el transverso espinoso, el dorsal largo y el ileocostal. Los músculos descriptos son extensores de la columna vertebral en su principal característica; también ayudan a contrarrestar el peso del contenido abdominal.
Músculos intertransversos
Son láminas delgadas que se encuentran entre las apófisis transversas. Las correspondientes a la región cervical son pares anterior y posterior aplanadas y en forma de cuadrilátero. Se insertan por arriba en el borde inferior de la apófisis transversa que está por encima y por debajo en el borde superior de la apófisis transversa que está debajo. Entre ambas láminas pasan la arteria y vena vertebral y las ramas anteriores de los nervios cervicales. Los intertransversos en esta región son 14 a cada lado y se hallan inervados por los nervios cervicales. Podríamos decir que dichos músculos tienden a mantener las vértebras cervicales rígidas.
En la región dorsal los intertransversos son pequeños fascículos que se extienden desde el vértice de la apófisis transversa al vértice de la apófisis transversa siguiente.
Estos se hallan inervados por los nervios dorsales y cumplen la función de mantener las vértebras dorsales rígidas.
En la región lumbar también los intertransversos son pares pequeños y cuadriláteros; los externos se insertan por arriba en la apófisis costiforme que está encima y por abajo en la apófisis costiforme que esta debajo. Estos recorren desde la primera lumbar hasta el sacro. Los internos se extienden de un tubérculo mamilar a otro y cumplen la misma función que los anteriores. Todos los músculos intertransversos están inervados por los nervios raquídeos.
Músculos interespinosos
Están ubicados en la parte posterior de la columna vertebral, entre las apófisis espinosas, en pares de dos vértebras contiguas, en la región cervical; hay seis a cada lado, desde el axis hasta la primera dorsal; son pequeños y se insertan en el borde del canal espinoso que está por arriba y en el borde superior de la apófisis espinosa que está por debajo. En la región dorsal se encuentran únicamente en los dos extremos, ya que en la parte media faltan y toman las características de los músculos contiguos. En la región lumbar hay cuatro interespinosos de cada lado; son pequeños y cuadriláteros. Todos los músculos interespinosos están inervados por las ramas posteriores de los nervios raquídeos y son extensores de la columna vertebral.
Músculos espinosos
a) Espinoso cervical: Se origina en dos fascículos en el vértice de apófisis espinosas de las dos primeras dorsales y las dos últimas cervicales y termina en tercera cervical.
b) Espinoso dorsal: Está constituido por fascículos del dorsal largo y va desde el vértice de las apófisis espinosas de las vértebras dorsales de la primera a la octava. Ambas ramas musculares están inervadas por las ramas posteriores de los nervios raquídeos y cumplen la función de extender la columna vertebral.
Músculos coccígeos
Hay tres a cada lado y cumplen la función de motores.
a) Isquiococcígeo: de forma triangular, pequeño y aplanado; va desde el isquion hasta el cóccix.
b) Sacrococcígeo posterior: formado por fascículos téndino carnosos que se originan en las últimas vértebras sacras y en la espina ilíaca y van a finalizar en cada pieza del cóccix; está inervado por una rama del plexo sacrococcígeo.
c) Sacrococcígeo anterior: formado por fascículos fibrosos; se encuentra en la articulación sacrococcígea por su cara anterior y está inervado por los nervios sacros y el nervio coccígeo.
FISIOLOGÍA
La columna vertebral es una estructura de configuración piramidal, cuya longitud oscila en aproximadamente 70 cm. considerando una persona adulta de talla media. El diámetro transversal aumenta en dirección céfalocaudal siendo de aproximadamente 8 cm. en la primera vértebra cervical y 12 en la base del sacro. El diámetro anteroposterior oscila entre 4 y 7 cm. En el plano sagital presenta cuatro curvaturas: dos constituyen la lordosis cervical y lumbar y las restantes la cifosis dorsal y sacrococcígea. En el plano coronal pueden observarse curvaturas cervicales, dorsales o lumbares que responden a la relación contigua de la columna con órganos vecinos; son infrecuentes y de escasa angulación.
El conducto vertebral brinda protección a las estructuras nerviosas, adoptando formas geométricas diferentes: triangulares, cilíndricas y otras. Su diámetro varía en relación con el segmento espinal, siendo amplio en la zona cervical y lumbar y estrecho en la dorsal debido probablemente a la necesidad de responder al principio de "a mayor movilidad, mayor diámetro".
Con respecto a la estructura, las vértebras se hallan constituidas por trabéculas que siguen trayectos oblicuos hacia arriba y abajo, entrecruzándose en la región central del cuerpo vertebral, de manera tal que la porción anterior es la zona ósea más débil y menos resistente, proclive a sufrir acuñamientos como consecuencia de traumatismos por flexión.
Biodinámica
Como definimos anteriormente, la columna vertebral es una estructura funcional que presenta cuatro propiedades importantes desde el punto de vista biodinámico: sostén, movilidad, protección y articulación con estructuras vecinas.
Para cumplir con dichos objetivos debe ser lo suficientemente rígida para sostener las estructuras contiguas, pero a su vez generosamente flexible y móvil para cumplir con el resto de las propiedades. Esta complejidad es el resultado de la interrelación coordinada y compleja de las formaciones óseas intrínsecas y extrínsecas, ligamentos y músculos.
La movilidad de la columna se establece mediante la interacción continua de las estructuras que la componen, constituyendo lo que se ha denominado movimiento segmentario. La unidad funcional segmentaria está representada por dos vértebras adyacentes articuladas entre sí. El complejo articular biodinámico o triple articulación se constituye mediante el disco intervertebral y las facetas articulares. Dicha unidad funcional se puede dividir a los efectos biodinámicos, en una columna anterior y otra posterior. La anterior se halla constituida por el cuerpo vertebral, el disco intervertebral, los ligamentos longitudinales anterior y posterior; la columna posterior está constituida por los pedículos, apófisis articulares, láminas, apófisis transversas, apófisis espinosas y ligamentos interespinosos, supraespinosos, intertransversos y demás partes blandas.
Los elementos anteriores son responsables de la estabilidad y la carga, mientras que los posteriores de la movilidad. Las estructuras óseas anteriores y en especial el disco intervertebral soportan la carga, ya sea normal o accesoria (pesos, traumatismos y otros). El cuerpo está constituido, como lo mencionamos anteriormente, por hueso esponjoso con un trabeculado que sigue la orientación de las fuerzas que actúan sobre él. La médula ósea cumple la función de absorción de fuerzas, de manera tal que entre ambos elementos soportan las principales fuerzas compresivas.
El disco intervertebral es una estructura compuesta por un anillo fibroso de laminillas concéntricas orientadas oblicuamente unas con otras. Esta característica lo hace resistente a grandes fuerzas compresivas pero no a las rotacionales. La parte central o núcleo pulposo se halla constituido por un 90% de agua y un compuesto de proteoglicanos, soportando una presión hidrostática positiva que se incrementa cuando sobre el disco actúan fuerzas adicionales; este incremento es contrarrestado por la acción de las fibras del anillo. Ambas estructuras se adaptan a los cambios posicionales de los cuerpos vertebrales frente a distintos stress. Durante los movimientos rotacionales se acumula una concentración de fuerzas en la región posterior del anillo, donde habitualmente ocurren las hernias discales.
A medida que la persona va envejeciendo, el núcleo pulposo disminuye la concentración de líquidos, su elasticidad y su capacidad de adaptación a los movimientos; en consecuencia, toda carga excesiva puede determinar la lesión del anillo fibroso, con la consecuente protrusión del mismo o bien su ruptura y extrusión del núcleo. (Esto no sucede así en adultos mayores a medida que el núcleo se deshidrata y vuelve más duro)
Las facetas articulares, como mencionamos anteriormente, participan de la movilidad y, por su configuración anatómica, están capacitadas en cada segmento de la columna para efectuar distintos tipos de movimiento y limitadas para efectuar otros. La columna cervical admite desplazamientos en flexión, extensión, rotación y lateralización; la dorsal, rotación y flexoextensión limitada; la lumbar, mayor flexoextensión y menor rotación.
Los ligamentos son estructuras sumamente importantes en la estabilidad de la columna por su elasticidad y resistencia a los cambios de posición de las distintas estructuras, actuando en forma pasiva en condiciones normales de la postura y activa en momentos de carga excesiva. La alteración de sus componentes, que acompañan a procesos degenerativos osteoarticulares, producen el engrosamiento y pérdida de elasticidad, pudiéndose estrechar el canal vertebral. (Afectación medular y radicular)
Los músculos cumplen una función destacada en la estabilidad y ante el stress, mediante la acción integrada de agonistas y antagonistas. Los procesos degenerativos citados anteriormente influyen decididamente en este mecanismo y trofismo muscular, dado que una alteración en el disco o en las facetas articulares causa la inestabilidad parcial o total de la unidad funciona! biodinámica y la consecuente contractura tónica de los pares musculares homolaterales y la relajación o disfunción de los antagonistas heterolaterales. Al no resolverse favorablemente la lesión mencionada, los músculos se vuelven hipotónicos e hípotróficos.
Movilidad
La movilidad normal de los distintos segmentos vertebrales tiene relación con la estructura y anatomía de la unidad funcional, la triple articulación, la orientación de las carillas articulares, las funciones que desarrollan y la interrelación con otras estructuras corporales. Sintetizando, la columna cervical tiene aproximadamente una flexión de 60p y una extensión de 50º, rotación de 80s a expensas mayoritariamente de la articulación atlantoaxial y una inclinación de 40º. La columna dorsal admite una flexión de 40°, 189 de extensión, 235 de inclinación lateral y 42e de rotación. La columna lumbar presenta 55g de flexión, 159. de extensión, 30g de inclinación lateral y entre 15 y 20e de rotación.
RADIOLOGÍA
Estudiaremos el par radiográfico (frente y perfil) en los distintos sectores del raquis y las proyecciones especiales. Como en todos los casos que se examina una placa radiográfica del aparato locomotor, seguiremos un orden descriptivo, a saber: Forma (de los elementos óseos), Estructura (observación de la trama ósea normal, corticales, etc.) y Relaciones (la relación normal que deben guardar entre si los distintos huesos y la conformación morfológica de las articulaciones).
Columna cervical
Las proyecciones corrientes para estudiar las vértebras y su interrelación son las de frente y de perfil. Las proyecciones oblicuas, que son dos, se emplean cuando se desea ver los agujeros de conjugación o intervertebrales. La articulación atloideoaxoidea de frente debe observarse a través de una proyección transoral (con la boca abierta).
En la radiografía de perfil de la columna cervical es posible observar bien toda la zona: los cuerpos vertebrales se presentan rectangulares y alineados, dejando entre uno y otro un espacio claro correspondiente al disco La continuidad de los bordes posteriores corporales forma una línea curva a concavidad posterior, que se denomina lordosis cervical fisiológica y que puede alterarse por distintas patologías (por ejemplo: rectificación de esta curva ante la existencia de espasmo doloroso muscular antálgico, interrupción brusca de dicha línea en caso de luxaciones ínter somáticas, etc.). Los rectángulos corporales se perciben con las caras inferiores curvas, de manera que los ángulos ántero y póstero inferiores terminan en forma aguzada, lo que determina la obstrucción de la visión del espacio intervertebral en la radiografía de frente. En el cuerpo vertebral, de perfil, se observa, cerca del borde superior y cara posterior, una sombra circular que corresponde a la proyección de las apófisis transversas y pedículos. Entre esos pedículos y las bases de las apófisis espinosas aparecen unas formaciones alargadas, cuadriláteras, inclinadas como tejas, que corresponden a las láminas de las vértebras. Los bordes de las láminas dejan espacios entre sí que se corresponden con las interlíneas de las articulaciones de las apófisis articulares. La imagen de las apófisis espinosas es muy clara y debemos recordar que las que corresponden a las vértebras 3§, 4º y 5S son más pequeñas que las otras.  En la radiografía de frente de la columna cervical se observan los cuerpos vertebrales (tercero al séptimo); no se aprecian los discos por la forma ya comentada de los cuerpos vertebrales y sí en cambio es observable en el centro de estos cuerpos la proyección de las apófisis espinosas, que se manifiestan como tubérculos bífidos. Lateralmente aparecen las apófisis articulares, que por proyección se observan como una masa única, es decir no se puede apreciar la separación que corresponde a cada una de ellas; las apófisis transversas de la séptima cervical son más largas que las de las otras vértebras cervicales. Las proyecciones oblicuas son muy útiles para estudiar los agujeros de conjugación y sus posibles alteraciones, recordando que su estrechamiento puede manifestarse clínicamente por una radiculopatía (cervicobraquialgia o braquialgia).
Columna dorsal
Cuando deseamos estudiar las vértebras dorsales debemos solicitar una radiografía con técnica para observación de trama ósea, para evitar que la superposición con los órganos del mediastino nos impida ver los cuerpos vertebrales. En el frente vemos la forma y disposición de los cuerpos vertebrales, la proyección de las apófisis y las articulaciones costovertebrales con las costillas correspondientes. En la proyección de perfil se ven casi todos los cuerpos vertebrales dorsales, excepto los últimos, que están cubiertos por la sombra hepatoesplénica. La incurvación fisiológica a nivel dorsal corresponde a una suave curva a convexidad dorsal o cifosis fisiológica, que puede alterarse y verse aumentada en distintas afecciones (congénita, enfermedad de Scheuermann, fracturas, mal de Pott, osteoporosis, etc.).
Columna lumbar
En la proyección de frente a cada lado de los bordes laterales del cuerpo observamos una saliencia horizontal perpendicular, trapezoidal, que corresponde a la proyección de las apófisis transversas. En la línea media de los cuerpos vertebrales se proyecta la sombra de las apófisis espinosas. A cada lado de esta apófisis y dentro del cuerpo vertebral, cercano al borde lateral, se observa una imagen redondeada ("ojos" de la vértebra), que corresponden a la proyección de los pedículos. Se los debe investigar por cuanto su desaparición ("vértebra tuerta") puede implicar la existencia de un proceso neoplásico maligno. A ambos lados de la apófisis espinosa y entre ésta y cada sombra de los pedículos se observa una lámina vertebral. Las apófisis articulares superiores e inferiores se observan por superposición con los cuerpos y el disco. Según la orientación que presente la interlínea articular de estas articulaciones intervertebrales, puede observarse como una línea clara o no. En la proyección de perfil se observan claramente los cuerpos vertebrales lumbares, que se presentan como rectángulos de eje mayor orientado transversalmente; los bordes laterales de dichos cuerpos son cóncavos y los bordes superior e inferior son planos (según la incidencia del rayo puede verse un borde doble); entre los cuerpos queda un espacio que corresponde al disco intervertebral. La radiografía de perfil de la columna lumbar suele solicitarse con el foco radiológico ubicado a nivel de la quinta vértebra lumbar; ello se debe a la patología más frecuente a nivel de la columna lumbar baja. En esta proyección los cuerpos vertebrales se observan con sus bordes anteriores algo cóncavos y los superiores e inferiores con aspecto de elipse o doble línea, según la incidencia del rayo. El borde posterior de los cuerpos vertebrales configura una curva suave a concavidad posterior, que se corresponde con la denominada lordosis fisiológica.
Se pueden apreciar bien los pedículos y las apófisis espinosas; no así el resto de las estructuras (apófisis transversas, apófisis articulares y láminas) porque se superponen incluso con las del otro lado. En esta proyección se pueden observar bien los agujeros de conjugación.
Proyecciones oblicuas: se emplean principalmente para estudiar la región del istmo vertebral. Se forma una imagen parecida a un perrito. Así la describió Lachapélle y hoy se la conoce como imagen de los "perritos de Lachapélle".
El hocico del perrito se corresponde con la proyección de la apófisis transversa y el pedículo; las orejas a las apófisis articulares superiores; el cuello es el istmo o zona interarticular (donde se busca la presencia del collar del perrito); este collar corresponde a una solución de continuidad conocida como espondiiolisis. El cuerpo del perrito corresponde a la lámina y la pelvis y patas del animalito se componen de una superposición de la lámina opuesta y la articular del otro lado; dada esta superposición, esa parte no resulta útil para el diagnóstico. Finalmente, entre los procedimientos de rutina para el estudio de la columna lumbar y específicamente para visualizar el espacio lumbosacro de frente, solicitamos la proyección de Ferguson que tiene la particularidad de efectuarse con un rayo oblicuo, que permite ver el referido espacio. Alguien lo comparó con el que pretende ver a través de una persiana de múltiples tablas oblicuas superpuestas: la única manera de lograrlo es dirigir la mirada de abajo hacia arriba, como el referido haz de rayos.
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