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Esta es la página del Profesor Carlos A. N. Fripo
Cirugía del Hombro y Codo, Cirugía de la Mano, Cirugía de
la Columna, Cirugía de Pie, Reemplazos Articulares (Cadera,
Rodilla, etc.), Artroscopía, Ortopedia y Traumatología en general.
DR. Carlos Alberto Natalio Firpo
CAPITULO III: ANATOMÍA, FISIOLOGÍA Y RADIOLOGÍA BÁSICAS. (MIEMBRO INFERIOR)
VER CAPITULO I >> VER CAPITULO II >>
ARTICULACIÓN DE LA CADERA
Es una enartrosis, es decir que está dotada de todos los movimientos que se realizan sobre la base de tres ejes: un eje transversal, para la flexoextensión, un eje ántero posterior, para la abducciónaducción y un eje vertical, que con cadera en posición anatómica se confunde con el eje del miembro, para las rotaciones externa e interna. Se trata de una articulación de coaptación muy firme que, en comparación con el hombro, pierde movilidad ganando estabilidad, siendo la articulación más difícil de luxar. La disminución de la amplitud de los movimientos es compensada en cierta forma por la columna lumbar.
Las superficies articulares, esféricas, son la cabeza femoral y la cavidad cotiloidea. La primera representa 2/3 de esfera, pasando por su centro geométrico los tres ejes de la articulación. Está apoyada en el cuello femoral, el cual forma con el eje de la diáfisis un ángulo de inclinación abierto hacia abajo, adelante y adentro, de 127 grados promedio, y con la epífisis inferior, un ángulo de declinación abierto hacia adentro y adelante, de 12 grados promedio. El plano vertical que pasa por el centro de la cabeza y los cóndilos deja tras de sí la casi totalidad de su extremo superior y diáfisis; contiene el eje mecánico del miembro inferior que con el diafisario forma un ángulo de 6 grados.
La cavidad cotiloidea está ubicada en la cara externa del ilíaco en el punto de encuentro de sus elementos constituidos, con forma de semiesfera limitada por la ceja cotiloidea. Sólo la periferia tiene cartílago, estando interrumpida en su parte inferior por la escotadura isquiopubiana. La porción central, trasfondo, no está en contacto con la cabeza. La orientación es tal que mira hacia abajo, adelante y afuera, formando un ángulo de 30 grados con la horizontal lo cual implica que el cotilo desborda por fuera a la cabeza: esto se mide por el ángulo de recubrimiento de Wiberg (1), que en condiciones normales es de 30 grados. Por la diferente orientación, la superficie ántero inferior de la cabeza queda al descubierto.
De la disposición trabecular del cuello femoral, existen dos sistemas que se entrecruzan dejando una zona oval de menor resistencia, que la osteoporosis vuelve aún más débil. La cortical inferior del fémur, resistente, recibe el nombre de calcar.
Los medios de fijación comprenden el rodete cotiloideo, el ligamento redondo, la cápsula articular, reforzada por los ligamentos ileo, pubo e isquiofemoral. Al contrario de lo que sucede en la articulación escápulohumeral, en la coxofemoral el peso es un factor que contribuye a la coaptación articular, a la que se agregan el cotilo y la zona orbicular de la cápsula, prolongando el primero a la cavidad cotiloidea. Se agrega la presión atmosférica, la cual es un factor de estabilidad importante. En la posición de extensión todos los ligamentos se encuentran tensos, siendo su eficacia como coaptadores, buena; en cambio, por la relajación de los mismos en flexión, ésta se convierte en una actitud inestable. Otro factor que hace a la estabilidad es la orientación del cuello femoral; por ejemplo, en la luxación congénita de cadera, existe una abertura del ángulo conformándose en valgo, que condiciona la luxación, favorecida por la acción de los músculos aductores. En el plano horizontal, el aumento del ángulo de anteversión favorece la luxación anterior.

Movimientos
La flexión, tanto activa como pasiva, se modifica por la posición de la rodilla, aumentando la amplitud cuando ésta se encuentra flexionada. La amplitud activa es de 90 y 120 grados respectivamente, mientras que la pasiva entre 10 y 140 grados. La obesidad disminuye la amplitud por el contacto prematuro entre el muslo y el abdomen. Cuando se flexionan las caderas en forma simultánea, el contacto es amplio, ya que se añade el enderezamiento de la lordosis lumbar.
La extensión es más reducida, alcanzando la activa 20 grados. Cuando la rodilla se encuentra en extensión, la amplitud es mucho mayor, ya que cuando se encuentra en flexión los isquiotibiales pierden eficacia por haber empleado parte de su fuerza al mover la rodilla. La hiperlordosis lumbar aumenta la eficacia del movimiento.
La abducción, si bien en teoría puede efectuarse en una sola articulación, en la práctica siempre se acompaña de un movimiento automático en la opuesta. En la máxima amplitud de la cadera, la pelvis compensa con una inclinación de 45 grados sobre la horizontal hacia el lado del apoyo, complementando el raquis con una incurvación hacia el mismo lado.
La aducción pura no existe, ya que en posición anatómica los muslos se encuentran juntos. Sí existe en forma relativa cuando llegamos a la aducción desde una posición de abducción y cuando se combina con extensión o flexión de la cadera, y con aducción de la otra cadera, con inclinación de la pelvis e incurvación del raquis. La amplitud es de 30 grados.
En cuanto a la circunducción, el movimiento no es regular, debido a que las amplitudes extremas no son de igual valor, por lo cual describe una curva sinuosa.

Músculos
Flexión: psoasilíaco y tensor de la fascia lata, sartorio (n. crural). Como complemento tenemos al pectíneo (n. crural), aductor mediano, recto interno (n. obturador interno); éstos poseen componentes de aducciónabducción o rotación internaexterna. Los flexoabductores y rotadores internos son el psoasilíaco, el pectíneo y el aductor mediano.
Extensores: el grupo principal lo constituye el glúteo mayor y accesoriamente los glúteos mediano y menor (n. ciático mayor). En segundo lugar los isquiotibiales: bíceps, semitendinoso y semimembranoso, dependiendo su acción de la posición de la rodilla como ha sido señalado (n. ciático)
Abductores: el principal es el glúteo mediano, ya que sus fibras son perpendiculares a! brazo de palanca. Lo acompaña en el movimiento el glúteo menor. Otros son el tensor de la fascia lata, el glúteo mayor y el piramidal de la pelvis. La eficacia de los glúteos mediano y menor está condicionada por la longitud del cuello femoral; todo acortamiento produce insuficiencia en su accionar.
En apoyo bilateral la pelvis se encuentra en equilibrio transversal por la acción simultánea y bilateral de los aductores y abductores. Cuando se apoya en un solo miembro, entonces el equilibrio es asegurado por los abductores del lado del apoyo. Cuando el glúteo menor y mediano se tornan insuficientes, en distintas patologías de cadera, entonces la pelvis se "cae" hacia el lado opuesto del apoyo (signo de Trendelenburg+). (1)
Aductores: aductor mayor, junto con el menor y mediano (n. obturador). Otros como el recto interno (n. obturador), isquiotibiales, glúteo mayor, cuadrado crural y obturadores, tienen componente de aducción.
Rotadores externos: pelvitrocantéreos (n. ciático mayor): piramidal de la pelvis, obturadores externo e interno, géminos y cuadrado crural.
Rotadores internos: tensor de la fascia lata, glúteos menor y mediano. Las relaciones con elementos nobles son: por delante la arteria femoral y el nervio crural, siendo la primera punto de referencia en las punciones articulares. Por detrás el nervio ciático mayor, que puede ser lesionado en las luxaciones posteriores de la cadera o en las fracturas luxaciones de esa articulación.

Radiología
El estudio de la cadera se efectúa por las incidencias habituales y las proyecciones oblicuas en 45 grados para el estudio del cotilo. En el frente el fémur proximal tiene ambos trocánteres, pudiéndose ver la fosa digital en la cara interna del trocánter mayor. La cabeza tiene forma redondeada interrumpida por la fóvea (inserción ligamento redondo); su parte interna se superpone con el acetábulo. Es posible observar en el frente el ángulo de inclinación. A nivel del borde inferior del cuello es visible el engrosamiento cortical que se denomina calcar. En esta incidencia el acetábulo se ve oblicuo. Opuesto a la fóvea se aprecia la escotadura cotiloidea. Esta línea es cruzada en su parte interna por otra que representa la corteza de la pared pélvica: entre ambas se mide la profundidad del techo acetabular. Se observa la imagen en lágrima.
La línea de Shenton (2) es trazada entre el borde inferior de la sombra de la rama pubiana, continuando el borde inferior del cuello femoral; es alterada en fracturas, coxa vara, alteraciones acetabulares. etc.
En incidencias en rotación interna, el trocánter mayor casi desaparece: en rotación externa, lo inverso. En abducción, trocánter y cuello están casi alineados. La epífisis femoral aparece durante el primer año de vida: redondeada al principio, hacia los 3 años se hace semicircular, siendo la metáfisis casi horizontal. El trocánter mayor aparece durante los 35 años, mientras que el menor lo hace a los 814. El acetábulo posee tres centros de osificación: iliaco, isquiático y pubiano, denominándose el cartílago que los separa en Y. Se unen entre el primer y tercer año de vida.

Rodilla
Es una articulación cuyo principal movimiento es la flexoextensión, pudiendo en forma accesoria efectuar movimientos rotatorios cuando la rodilla se encuentra en flexión. Es una articulación de gran estabilidad cuando soporta peso, combinada con la gran movilidad necesaria para la carrera, la marcha y orientación del pie con relación al suelo. Los ejes de movimiento son el transversal que atraviesa los cóndilos femorales y el longitudinal de la pierna, respectivamente.
El eje de la diáfisis del fémur no se encuentra en la prolongación del eje del esqueleto de la pierna, formando el valgo fisiológico, mientras que los centros articulares de la cadera, rodilla y tobillo sí se encuentran alineados en una recta, que es el eje mecánico del miembro inferior. En realidad, no existe una extensión activa, ya que la rodilla adopta tal actitud en posición anatómica; puede a veces sobrepasar esta actitud en lo que es la hiperextensión; la extensión relativa será aquella que es posible alcanzar desde cualquier posición de flexión. Esta última alcanza los 140 grados, aumentando cuando la cadera se encuentra flexionada. Pasivamente es posible tocar la nalga con el talón. Las rotaciones intervienen en los movimientos de aducción y abducción del pie. La superficie tibial está en retroversión, (declive de las plataformas tibiales hacia atrás de 56 grados). Las concavidades posteriores del fémur y de la tibia alojan masas musculares, lo que permite un mayor grado de flexión. La articulación comprende la de los cóndilos femorales con los platillos tibiales, fémorotibial y la de la rótula con el fémur, fémoropatelar, incluidas en una misma cápsula. Si bien anatómicamente es una articulación bicondílea, mecánicamente es troclear. Las superficies articulares fémorotibiales distan de ser coincidentes, motivo por el cual se agregan los meniscos articulares, interno en forma de "C" y externo en forma de "O". La cápsula articular presenta la abertura anterior para la rótula, mientras que por detrás presenta un ojal para el paso del tendón del poplíteo que se inserta en la cara externa del cóndilo femoral externo, por encima de la del ligamento lateral externo (LLE). De los ligamentos de refuerzo, los laterales son el LLE, que se inserta en el cóndilo femoral y en la cabeza del peroné (apófisis estiloides) y el ligamento lateral interno (LLI) que hace lo propio en el cóndilo femoral interno y en la superficie interna de la tibia. El LLI presenta una porción vertical y una porción triangular, que es la que tiene adherencias con el perimenisco correspondiente, a diferencia del LLE que no posee ninguna. Esta porción triangular es la que se relaja durante la flexión, mientras que la vertical permanece tensa tanto en la flexión como en la extensión, colaborando en la estabilidad de ia rodilla. Por delante se encuentra el tendón rotuliano, inserción distal del cuádriceps, que se convierte en un verdadero ligamento activo de estabilidad articular. La parte posterior está reforzada por la inserción del tendón del semimembranoso, en lo que se conoce como ligamento poplíteo oblicuo, debajo del cual se ubica el músculo poplíteo. Este tendón es el elemento activo de contención de la rodilla. Por fuera, el tendón del bíceps hace lo propio, con su inserción peronea, superficial, y la profunda en la cara externa de la superficie tibial.
A estos elementos, agregamos en el plano ánteroposterior los ligamentos cruzados, extendidos entre los cóndilos y las espinas tibiales. El LCA muestra uniones fibrosas con el menisco externo, mientras que el posterior LCP lo hace con el interno, y ambos meniscos se encuentran unidos por delante por el ligamento yugal. Esto hace que cuando uno de estos elementos falte o se lesione, tarde o temprano repercuta sobre la estabilidad de la rodilla, al haberse roto la estrecha unión entre ellos. Concluimos que la estabilidad de la rodilla está asegurada por elementos activos y pasivos necesarios para conjugar estabilidad más movilidad "estable".

Movilidad
Flexión: sartorio (n. crural), recto interno (n. obturarador), isquiotibiales (n. ciático mayor), gemelos (n. tibial post.).
Extensión: cuadriceps crural (n. crural).
Rotadores externos: bíceps largo y corto y tensor de la fascia lata; sólo cuando la rodilla está en extensión.
Rotadores internos: sartorio, semitendinoso, semimembranoso, recto interno. El poplíteo es de suma importancia para que se produzca la flexión, pues estando la rodilla trabada en extensión, no puede iniciar el movimiento sin destrabarse previamente, acción que precisamente se lleva a cabo por el poplíteo, por lo cual es rotador externo de la rodilla.
La articulación de la rodilla está por detrás relacionada con estructuras músculo nerviosas en la región conocida como hueco poplíteo, cuyo contenido es la arteria y vena poplítea y el nervio ciático poplíteo interno. La rama de división externa del ciático mayor, ciático poplíteo externo sigue el trayecto del tendón largo del bíceps. La arteria poplítea puede ser lesionada por una luxación posterior, al igual que fracturas de meseta tibial o a sus ramas de división tibial anterior y tibioperonea (arterias tibial posterior y peronea posterior). El nervio ciático poplíteo externo puede lesionarse por la proximidad con el cuello del peroné, partiendo de lesiones menores como puede ser la compresión por férula en una tracción esquelética.
La arteria femoral, cuando pasa por el anillo del tercer aductor para convertirse en poplítea, puede ser afectada por las fracturas supracondíleas en sus diversos tipos y de la epífisis femoral.

Radiología
El extremo superior de la tibia: en vista lateral se ve adelante el tubérculo anterior de la tibia, variable en tamaño. Se puede apreciar el tendón rotuliano insertándose en él. Se ve la sombra de la espina tibial, por debajo de la cual observamos la concavidad de las superficies articulares; hacia atrás el contorno se hace redondeado; en la placa frontal presenta dos tuberosidades, siendo la medial más prominente. El extremo inferior del fémur se expande en una masa cuadrilátera, de los cóndilos, el medial desciende más que el externo, mostrando por arriba el tubérculo del tercer aductor. Las superficies articulares son redondeadas y suaves.
La rótula puede verse en las tres posiciones, siendo la tangencial la tercera. En el frente se superpone con la diáfisis femoral y tiene aspecto triangular; en el perfil se ven los extremos y los bordes; la anterior es rugosa para las inserciones cuadricipitales. Una variación es el ángulo súperoexterno, el cual se separa del resto por falla en la osificación de centros accesorios (rótula bipartita); su presencia a menudo bilateral sirve para diferenciarla de fracturas. El sesamoideo del gemelo debe ser tenido en cuenta y no debe ser confundido con un cuerpo libre intrarticular; generalmente es bilateral, el espacio articular es variable y los meniscos no se ven a menos que se calcifiquen o se recurra a medios auxiliares de contraste para hacerlos visibles.
Hacia los 5 años se desarrolla una prolongación de la epífisis tibial para formar el tubérculo tibial, la parte inferior puede tener un centro de osificación; la simple fragmentación no significa osteocondritis. La epífisis suele estar separada de la diáfisis y no debe ser confundido con patología traumática.

TOBILLO Y PIE
En realidad, cuando efectuamos el estudio del pie, hablamos de un conjunto de articulaciones cuya finalidad es favorecer la marcha y la orientación de la planta del pie en relación con el terreno donde apoya, adaptándose a sus irregularidades. Es por ello que además de los elementos anatómicos del pie, debemos agregar al tobillo como parte del complejo funcional. Cuando analizamos los movimientos del pie, vemos que se efectúan por tres ejes: un eje transversal que pasa por el vértice de los maléolos; un eje vertical, continuación del tibial, para la abducción aducción; y un eje ánteroposterior, para los movimientos de pronosupinación. El hecho de que el primero de ellos sea oblicuo hacia afuera y hacia atrás, condiciona que el movimiento de flexoextensión no se realice en el plano frontal, sino que cuando se flexiona (punta de pie hacia arriba), se dirige hacia afuera, y cuando se extiende (punta de pie hacia abajo) lo hace hacia adentro.
Antes de continuar, digamos que los movimientos se combinan entre ellos; la aducción (punta del pie hacia adentro) se combina con la supinación (planta del pie hacia arriba), resultando la rotación interna; ésta más la extensión del pie produce la inversión del pie. En sentido inverso, la abducción más pronación resulta en rotación externa y ésta, junto con la flexión, resulta en la eversión del pie.
Esto se explica con lo señalado con el eje del tobillo, pues si la flexoextensión debiera efectuarse en un plano transversal, mal podría acompañar y complementarse con los movimientos rotatorios descriptos.
El tobillo está formado por el extremo inferior de la tibia, el maléolo interno y el maléolo externo; por parte del pie, tenemos la superficie superior del astrágalo, siendo un tipo de articulación troclear. El astrágalo queda ubicado entre los maléolos, en lo que se conoce como pinza maleolar (recordar que la superficie tibial posterior recibe el nombre de maléolo posterior o de Destot).(1) La integridad de los maléolos, especialmente el interno y los ligamentos, es imprescindible para la estabilidad del tobillo. El maléolo externo se encuentra unido al pilón tibial por la sindesmosis tibioperonea inferior. La integridad de esta articulación es de suma importancia para la movilidad del tobillo, por ser el astrágalo más ancho por delante que por detrás, motivo por el cual la mortaja debe efectuar movimientos de adaptación durante la flexoextensión, abriéndose cuando le toca rodear la porción ancha durante la extensión y cerrándose cuando sucede lo contrario en la flexión, todo ello sin perder su poder de sujeción; su importancia hará que sirva de base a la clasificación de las fracturas del sector.
Los ligamentos son el ligamento lateral externo, con sus tres fascículos, peróneo astragalino anterior y posterior y peróneo calcáneo. Es el más afectado por los esguinces de tobillo. El ligamento lateral interno posee un fascículo superficial, que no se inserta en el astrágalo y sirve como parte del apoyo y/o sujeción de la cabeza astragalina, y el profundo, el cual sí es tibioastragalino. El primero es el llamado deltoideo. El anterior y posterior son engrosamientos capsulares.
Los ligamentos de la tibroperónea inferior son el anterior y el posterior. La articulación subastragalina se caracteriza por ser la charnela que sirve de contacto entre el tobillo y el retropie, pero no podemos dejar de asociarla con la articulación denominada mediotarsiana o de Chopart,(1) entre el astrágalo y el escafoides y el calcáneo y el cuboides, precisamente por la combinación de movimientos a los que hemos hecho referencia; estos movimientos se producen como combinación de los realizados entre dos ejes, alrededor de un eje único dirigido hacia abajo, atrás y afuera, que pasa por el cuello del astrágalo, denominado eje de Henke. La cara inferior del astrágalo presenta dos superficies articulares anterior y posterior, que se corresponden con las respectivas del calcáneo; la posterior apoyada en la superficie mayor del calcáneo o tálamo y la anterior en la superficie menor o sustentaculum talis, sostenida por las apófisis mayor y menor del calcáneo. Estas articulaciones son ligeramente elípticas. Entre los medios de unión se destaca el ligamento interóseo. La del astrágalo con el escafoides semeja una enartrosis, mientras que la calcáneocuboidea está adaptada para movimientos helicoidales. El principal ligamento es el de Chopart o calcáneo escafo cuboideo o en "Y". Por debajo se encuentra el gran ligamento plantar. El escafoides se encuentra rodeado por el rodete glenoideo y ligamento calcáneoescafoideo y parte del deltoideo, además de un astrágaloescafoideo dorsal.
Sin entrar en lo complejo del movimiento, se debe tener en cuenta que los huesos realizan el movimiento, tanto en el plano frontal, como horizontal, como anteroposterior, produciendo los movimientos de inversión y eversión mencionados.
El escafoides se articula con las tres cuñas y éstas con los metatarsianos, que junto con la del cuboides con los dos últimos conforman la articulación del medio pie o de Lisfranc.(2) Todos estos huesos están unidos por fuertes ligamentos dorsales y plantares y en el caso de las cuñas por interóseos. Es de interés señalar que el segundo metatarsiano se encuentra ubicado en una mortaja conformada por la articulación con la segunda cuña y lateralmente por la primera y segunda cuñas. La línea de esta articulación es oblicua hacia afuera, abajo y atrás, por lo cual coincide con el eje de Henke. La parte menos móvil está en el ámbito de la mortaja, que es el punto clave de la bóveda plantar. Las articulaciones de los metatarsianos extremos se encuentran ubicadas en un plano oblicuo no frontal, de tal manera que el desplazamiento no es en el plano sagital sino oblicuo hacia el eje del pie. El del primer metatarsiano es movimiento de flexoabducción y el del quinto metatarsiano de flexoaducción. Esto lleva a un aumento en la curvatura del arco anterior, mientras que su extensión produce el efecto contrario. Los metatarsianos se articulan con las falanges primeras en articulaciones tipo condilartrosis, al tiempo que las falanges entre sí, tipo trocleartrosis. Los movimientos son de flexoextensión, con algún componente de lateralidad variable según los individuos.

Músculos
Para la comprensión de su movilidad los relacionaremos con los ejes del pie: Todos los que pasan por delante del pie son flexores, pero si están situados por dentro del eje longitudinal y el ánteroposterior son, al mismo tiempo, aductores, supinadores y abducto pronadores los que están por fuera. Flexoaducto supinadores: extensor propio del dedo gordo y tibial anterior; son flexo abductores el extensor común de los dedos y el peroneo anterior.
Conservando los mismos principios, pero ubicados detrás del eje transversal, se encuentran los extensores.
Extenso supino aductor: tríceps sural, más el tibial posterior, flexor común de los dedos y propio del gordo; serán extenso pronadores ambos peroneos laterales, corto y largo. Todos son músculos extrínsecos. Los músculos intrínsecos, a diferencia del miembro superior, son estructuras estáticas más que dinámicas, contribuyendo sobre todo a la estabilidad de la articulación metatarsofalángica y, levemente, a la extensión de los dedos. Son ellos los lumbricales, que forman parte del tendón extensor y los interóseos, en los cuales no hemos encontrado prolongaciones hacia el aparato extensor excepto para el grupo del quinto dedo.
La inervación proviene de las divisiones del nervio ciático; para los de la región anterior de la pierna, tibial anterior y extensor común y propio y peroneo anterior, del n. tibial anterior, rama de división del ciático poplíteo externo; región externa, ambos peroneos laterales, la rama motora del n. músculocutáneo, y para la región posterior, tríceps, tibial posterior, flexor común y propio del hallux, el nervio tibial posterior, rama que continúa al ciático poplíteo interno. El n. tibial posterior a nivel de la parte distal del canal retromaleolar interno se divide en dos ramos, el plantar externo y el plantar interno; el externo inerva a los interóseos dorsales y plantares, y los lumbricales cuarto y quinto, y al grupo de la eminencia plantar externa; a veces al músculo accesorio del flexor corto plantar. El plantar externo hace lo propio con el grupo muscular del hallux, y el flexor corto plantar y los lumbricales primero y segundo. La inervación sensitiva por el lado plantar es la siguiente: el talón y el 1/4 posterior: el nervio rama calcáneo y plantar del n. tibial posterior. Los 3/4 anteriores y el 1/4 lateral por el plantar externo, además de los dedos quinto y la 1/2 lateral del cuarto; los 3/4 mediales del pie por el n. plantar interno hasta el cuarto dedo, 1/2 medial.
Por el dorso, los dedos reciben la misma inervación a partir de la articulación interfalángica proximal, mientras que la parte central del pie es inervada por el n. músculocutaneo, llegando hasta los dedos (nivel interfalángico distal), excepto el lado interno del segundo y externo del primero, que corresponden al tibial posterior.
El borde interno del pie, abarcando un sector del hallux a vértice anterior está inervado por el safeno interno. La irrigación proviene de las arterias tibial anterior, que se continúa en el dorso del pie como pedia, para terminar de manera variable en el ámbito de la articulación de Lisfranc. Las plantares son ramas de división de la tibial posterior, terminando, la interna en forma colateral, o en la masa muscular del compartimiento plantar interno, y la externa formando el arco plantar profundo y originando la mayoría, sino todas las ramas colaterales digitales de los dedos.
Los arcos plantares. La transmisión del peso, llegado al astrágalo se reparte en dos arcos, externo e interno: el primero formado por el astrágalo, el cuboides y el quinto metatarsiano; el segundo por el astrágalo, el escafoides, la primera cuña y el primer metatarsiano con los sesamoideos. El arco anterior o transverso está formado por la sucesión de las cabezas de los metatarsianos y, aunque se encuentra discutido, entendemos que su presencia debe considerarse como tai. Los arcos se encuentran sostenidos por los ligamentos que unen las estructuras que los forman y por los músculos, verdaderos tensores. Para el arco interno tenemos el tibia! posterior, el peroneo lateral largo, el flexor propio del hallux y el flexor común de los dedos; a esto se suman los músculos del compartimiento interno. Para el arco externo, ambos peroneos laterales y los músculos del compartimiento externo del pie. Para el transverso, el ligamento intertransverso del metatarso y la porción transversa del abductor de! dedo gordo.

Radiología
La falange distal del hallux es gruesa, con tubérculos en la proximidad de la base, bicóncava para la cabeza de la falange proximal; en la radiografía de perfil el extremo es grueso y rugoso para dar soporte al pulpejo. Las restantes son similares pero más pequeñas; las falanges medias de los últimos cuatro dedos tienen cabeza bicondilar y una base bicóncava, más corta y más cuboidea, hacia el quinto dedo con pérdida de la forma a este nivel. Las proximales son similares con mayor tamaño y estructura las del hallux. La metatarsofalángica posee los dos sesamoideos. A veces, por trastornos en la osificación, son bipartitos, lo cual no debe confundir con una fractura.
De los metatarsianos, el primero es el más corto y grueso, con cabeza grande y redondeada. Los restantes, similares con tubérculos en el ámbito de las cabezas. En pies “ideales” el primero es igual al segundo, éste levemente mayor al tercero, éste al cuarto y a su vez al quinto; es decir, existe una suave disminución de longitud del segundo al quinto metatarsiano. Las bases son irregularmente cuboideas, sobresaliendo la apófisis estiloides del quinto metatarsiano.
De las cuñas, la primera es la mas larga, la media la más corta y junto con la lateral, hacen honor a la designación.
El cuboides es irregularmente piramidal, con su superficie inferior atravesada por el canal para el paso del tendón del peróneo lateral largo. El escafoides se ve bien en ambas incidencias con la forma de un grueso disco. La parte distal muestra las facetas para las cuñas. La superficie superior es rugosa por inserciones ligamentarias. Una característica prominente es la tuberosidad. La variación es el tibial anterior. El astrágalo tiene su mejor visualización en la incidencia lateral; en una dorsoplantar sólo se ve el cuello y la cabeza, mientras la mitad superior del cuerpo se ve bien en una ántero posterior. La cabeza es suave y redondeada, separada del cuerpo por el cuello; hacia abajo y hacia atrás se encuentra limitada por la faceta calcánea interna. El cuerpo es irregularmente cuboideo. La superficie inferior se ve mejor en la incidencia lateral. Hacia adelante se articula con el calcáneo en lo que se conoce como sustentaculum talis y, hacia atrás, con el posterior, siendo entre ellas visible el surco o seno del tarso. En su parte posterior se encuentra el tubérculo externo, cuya forma oscila desde redondeada hasta ganchosa; con él se relaciona una formación accesoria; os trigonum. El tubérculo medial es pequeño, separado del anterior por un canal por el que pasa el tendón del flexor del hallux. El ángulo entre el cuello y el cuerpo es de 1012 grados, siendo en el feto de 35; su importancia se encuentra en la valoración de las desviaciones, en el pie bot. La angulación del cuello hacia abajo es de 35 grados. El calcáneo se muestra mejor en la proyección lateral, con una porción más estrecha en la parte anterior. Se aprecian las superficies articulares y el seno del tarso; su extremo anterior es generalmente redondeado pero puede ser agudo, por fusión con osículos secundarios; la superficie articular con el cuboides es sinuosa y se articula con el calcáneo. La superficie inferior presenta una elevación que es la tuberosidad posterior. La superficie posterior es convexa y suave. Las superficies cóncavas laterales son bien apreciadas en la incidencia plantar posterior. En una vista lateral, la estructura laminar es apreciada y es importante su deformación como evidencia de fractura. Todas las falanges tienen un centro de osificación, mientras que los metatarsianos dos. El astrágalo y el cuboides tienen uno, apareciendo a los 6 y 9 meses de vida intrauterina. Las cuñas y el escafoides uno cada uno. El calcáneo tiene dos, apareciendo el primero a los 6 meses de vida intrauterina. La tibia muestra la superficie articular, el maléolo interno cuya punta puede ser irregular. Suele mostrar una muesca en la parte interna para el tibial posterior. La superficie externa presenta una muesca para la articulación con el peroné. Normalmente no puede haber luz entre estos huesos; una separación indica una lesión ligamentaria. Lateralmente las superficies son suaves, destacándose la prominencia de la parte posterior. El maléolo interno se ve redondeado y en una proyección anterior al externo. El peroné es visible en ambas incidencias, hay un centro de osificación para cada maléolo.
El cartílago epifisario muestra un doble contorno que no debe confundirse con fracturas.
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