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Esta es la página del Profesor Carlos A. N. Fripo
Cirugía del Hombro y Codo, Cirugía de la Mano, Cirugía de
la Columna, Cirugía de Pie, Reemplazos Articulares (Cadera,
Rodilla, etc.), Artroscopía, Ortopedia y Traumatología en general.
DR. Carlos Alberto Natalio Firpo
CAPITULO II: ANATOMÍA, FISIOLOGÍA Y RADIOLOGÍA BÁSICAS. (MIEMBRO SUPERIOR)
VER CAPITULO I >> VER CAPITULO III >>
ARTICULACIÓN DEL HOMBRO
El hombro es una articulación compuesta por dos estructuras diferentes, pero absolutamente complementadas: la cintura escapular, que brinda apoyo troncal al miembro superior, y la articulación escápulo humeral (ESCH), unión entre el tronco y el miembro superior.
La cintura escapular (CE) está formada por la clavícula y el omóplato; se apoya en el tórax por el extremo interno de la clavícula a través de la articulación esterno costo clavicular (ESTCC), tipo encaje recíproco, mientras que con la escápula lo hace mediante una artrodia que es la articulación acromioclavicular. Sobre la base de esto, deducimos que los movimientos se llevan a cabo en la primera en el sentido de la elevación, descenso, proyección hacia adelante y atrás, según un eje transversal que pasa por el extremo interno de la clavícula y otro vertical, por el ligamento costoclavicular. A los movimientos descriptos se agrega uno de rotación. Entre los medios de unión de estas estructuras, se destacan los ligamentos que unen la clavícula a la escápula, conocidos como ligamentos córacoclaviculares, verdaderos amarres de la clavícula a la escápula, dispuestos en dos planos, conocidos como conoide y trapezoide. Su lesión produce la clásica elevación de la clavícula y el signo semiológico "de la tecla".
A estas articulaciones, se debe agregar la denominada escápulo torácica, (sinsarcosis) compuesta por la zona omoserrática, entre la cara anterior de la escápula cubierta por el subescapular y el serrato mayor, y la zona tóracoserratica, entre el serrato mayor y la parrilla costal. Su integridad permite el desplazamiento de la escápula sobre el tórax.
La disposición de los huesos mencionados es tal, que la clavícula forma con el plano frontal un ángulo de 60 grados abierto hacia adentro, mientras que la escápula forma un ángulo de 30 grados de seno inverso. Es oportuno recordar que el ángulo inferior corresponde a la 7-8 apófisis espinosa de la vértebra dorsal o torácica, y el extremo interno de la espina del omóplato a la espinosa de la T3.
Los movimientos que realiza el omóplato son: en sentido lateral: cuando se desplaza hacia adentro, tiende a ubicarse en un plano frontal y la cavidad glenoidea mira hacia afuera; cuando se desplaza hacia afuera, la tendencia es ubicarse en el plano sagital, mirando la cavidad glenoidea hacia adelante; en el primer caso el ángulo cleidoescapular tiende a abrirse, mientras que en el segundo a cerrarse en sentido vertical: asciende y desciende unos 10 cms. Los movimientos llamados de báscula, se producen en torno a un eje perpendicular a su plano y situado algo debajo de la espina, próximo al ángulo súpero externo. Cuando rota hacia abajo, el ángulo inferior se desplaza hacia adentro, mientras que la glena tiende a mirar hacia abajo; la rotación hacia arriba es el movimiento inverso.
Como vemos, los movimientos básicos tienen lugar en la escápula, la cual tiene la libertad de modificar la posición de la cavidad glenoidea, ampliando los movimientos de la ESCH; al estar unida firmemente a la clavícula, le transmite sus movimientos, los cuales tienen su expresión funcional a nivel de la silla de montar cleidotorácica, capaz de efectuar todos los movimientos que le son transmitidos por la escápula a través del brazo de palanca representado por la clavícula.
Los músculos que mueven la cintura escapular son:
'trapecio (cuya función será enunciada más adelante),
'romboides: eleva y rota al omóplato hacia abajo,
'angular: similar al anterior,
'pectoral menor: tracciona del omóplato hacia abajo,
'serrato mayor: la porción superior lleva el omóplato hacia adelante y afuera; la mitad inferior produce la basculación del omóplato hacia arriba, llevando la glenoides en esa dirección.
La articulación escápulo humeral está formada por la cavidad glenoidea del omóplato y la cabeza del húmero; a primera vista se destaca la incongruencia entre las mismas, pese a la presencia del fibrocartílago o rodete glenoideo. De ello resulta una articulación de gran movilidad enartrosis pero inestable; de allí su mayor tendencia a la luxación. La cápsula y los ligamentos no son estructuras resistentes, sino más bien laxas que se adaptan a la amplitud del movimiento, aunque son suficientes para la sustentación del miembro superior en condiciones normales.
Útiles para medir en las Rx son el ángulo que forma la cabeza con la diáfisis, ángulo de inclinación de 135 grados, y el de declinación, con el plano frontal de 30 grados; la cabeza se encuentra separada del resto de la epífisis superior por el cuello anatómico, que forma con la horizontal un ángulo de 45 grados.
Es interesante recordar que el tendón de la porción larga del bíceps se encuentra relacionado con la cavidad articular, de manera tal que puede encontrarse adosado a la cápsula, unido a ella por un mesotendón, o bien libre pero rodeado de una vaina sinovial (tenosinovitis de la porción larga del bíceps).
Por último, son los distintos músculos periarticulares los que constituyéndose en verdaderos ligamentos activos aseguran la coaptación de las superficies articulares.
Los movimientos de la articulación ESCH son: a) antepulsiónretropulsión; eje transversal al plano frontal; b) abducciónaducción; eje anteroposterior contenido en plano sagital; c) antepulsión y retropulsión, en plano vertical; d) eje longitudinal del húmero: dirige los movimientos de rotación externa e interna. En posición de referencia, los dos últimos ejes se confunden en uno, por lo que mecánicamente sólo hay tres ejes de movimiento; el cuarto es resultante de ellos.

Abducción
Con el miembro vertical con relación al cuerpo, el deltoides resulta ineficaz, ya que su fuerza, por la dirección de sus fibras es paralela al plano de palanca; por el contrario, el supraespinoso ejerce su máxima eficacia, siendo el que inicia el movimiento y coapta la articulación; entre los 4560 grados, el supraespinoso disminuye su acción en la medida que se acorta, mientras que el deltoides gana en eficacia, siendo coaptador. Continuará su acción hasta llegar a los 90 grados. Más allá de los 90 grados, hasta los 120-150 grados, la ESCH se bloquea a nivel del acromion, por lo cual sólo la movilidad de la cintura escapular resulta útil; se lleva a cabo por la contracción del trapecio: este músculo, por su fascículo superior, eleva el muñón del hombro; por el fascículo medio acerca el borde interno a la línea media, llevando el muñón del hombro hacia atrás y por el inferior tracciona del omóplato hacia abajo y adentro. Los tres fascículos, en forma simultánea, llevan el omóplato hacia adentro y atrás, lo giran 20 grados y evitan la caída del brazo y despegue del omóplato.
En este tiempo, entonces, el omóplato hace que la glenoides mire hacia arriba, al tiempo que se produce una rotación axial en la ESTCC y AC; los motores son el serrato mayor por su mitad inferior que impide el despegue escapsular y el trapecio, cuya acción acabamos de enunciar, por los fascículos superior e inferior. Para alcanzar la vertical es preciso que se produzca una inclinación contralateral del raquis por los músculos espinales del lado opuesto.
De esta forma, conociendo los músculos que intervienen en las distintas fases de movimiento, es posible determinar su participación en los distintos síndromes dolorosos que afectan al hombro, no olvidando la posición intrarticular del bíceps y la bolsa subacromial que separa el deltoides del acromion, que pueden ser asiento de procesos inflamatorios agudos o crónicos.

Aducción
En principio en el plano frontal no es posible por la presencia del tronco; sólo lo será si va unida a una retropulsión o una antepulsión, siendo mayor la amplitud para este último movimiento. En la retropulsión, intervienen en la ESCH, los dos redondos, el dorsal ancho y el fascículo posterior del deltoides, mientras que en la ESTCC el romboides, el fascículo medio del trapecio y el dorsal ancho; en la segunda, lo hacen el pectoral mayor, junto con la participación del redondo mayor, interviniendo el romboides para fijar la escápula y evitar la rotación, lo cual permite la acción aductora del redondo mayor.

Rotadores
La rotación interna a nivel de la ESCH se produce por el subescapular, el dorsal ancho y el pectoral mayor; para la externa, el infraespinoso y el redondo menor. Estas acciones son completadas por el movimiento de traslación lateral de la escápula; intervienen además para la rotación externa, el romboides y el trapecio; para la rotación interna, el serrato mayor y el pectoral menor.

Retropulsión
Intervienen la porción posterior del deltoides, el tríceps, trapecio, serrato mayor y romboides.

Antepulsión
En el primer tiempo, hasta los 90 grados, la producen el fascículo anterior del deltoides, el córacobraquial y el fascículo superior del pectoral mayor; en el segundo tiempo, rota el omóplato que orienta la glenoides hacia arriba y adelante, con participación del trapecio y serrato mayor a nivel de la ESTCC; en el tercer tiempo, interviene la inclinación lateral del raquis; si es bilateral se produce un movimiento de hiperlordosis.
Los elementos nobles que pueden ser afectados en patologías comunes e incluso durante ciertas maniobras de reducción efectuadas en forma violenta son: el nervio circunflejo, durante la luxación anteroinferior del hombro, con parálisis del músculo deltoides y anestesia del muñón del hombro y eventualmente lesiones de la arteria subclavia; el nervio radial, a nivel del canal de torsión del húmero ubicado en su tercio medio, puede ser lesionado por una fractura o bien ser englobado en un callo óseo a dicho nivel.
Radiología
La cabeza humeral se aprecia como una masa redondeada; la superficie articular es suave y regular, mientras que la parte externa es irregular por la tuberosidad mayor; en la parte interna, cerca de la unión con la diáfisis, puede verse la tuberosidad menor.
La sombra de la cabeza humeral se ve superpuesta a la cavidad glenoidea y acromion, dependiendo de la posición en que se haya tomado la radiografía. La escápula, en una vista común, se ve empequeñecida, dependiendo la imagen de la inclinación hacia adelante en el plano coronal o frontal; la cavidad glenoidea muestra irregularidades que marcan las inserciones tendinosas supra e infraglenoideas; esa irregularidad suele verse como un tubérculo en el punto en que se continúa con el borde axilar. La espina se ve claramente, inclusive la superficie triangular próxima al borde espinal; por encima se aprecia el acromion, siendo visible su faceta articular, inclinada de 45 grados a la vertical. En la posición standard, la apófisis coracoides se ve disminuida, mejorando su visualización por la abducción del brazo. La cavidad articular en posiciones standard no se ve en su amplitud, debiéndose recurrir a variaciones en el centrado para poder exteriorizarla.
Existen tres centros de osificación, para la cabeza, tuberosidad mayor y menor, aunque el último es negado por algunos autores. Estas se unen hacia los seis años, haciéndolo con la diáfisis hacia los 20 años; antes, la epífisis no unida tiene una forma cónica. Suele presentarse como una sombra doble, lo cual no debe ser confundido con una fractura. La escápula tiene siete centros de osificación, siendo constantes uno para el cuerpo, dos para la apófisis coracoides, dos para el acromion, uno para el borde vertebral y uno para el ángulo inferior.
La clavícula tiene forma de "S" alargada, variando con la incidencia obtenida. Casi constante es la proyección inferior del tubérculo conoide para la inserción del ligamento córacoclavicular. La forma aplanada del extremo externo no es visible, terminando en una faceta articular de diferente inclinación, siendo estrecho el espacio acromioclavicular. Puede ser levemente más alto que el acromion, lo cual no se debe confundir con una luxación. El extremo interno o medial se ve expandido, siendo la superficie articular cóncava hacia adelante y convexa en sentido vertical. Se proyecta en forma considerable sobre el manubrio esternal.
Es el primer hueso en osificarse, apareciendo en el 5to. 6to. mes de vida intrauterina (diafisario).

ARTICULACIÓN DEL CODO
Es una articulación que engloba a un conjunto de articulaciones, a saber: la húmero cubital (trocleartrosis), para los movimientos de flexoextensión del codo; la húmeroradial (cóndiloartrosis), relacionada con la pronosupinación del antebrazo; y la radiocubital superior (trocoide), que junto con la radiocubital inferior efectúan los movimientos pronosupinatorios del antebrazo.
La cápsula articular es única, mientras que los ligamentos de refuerzo se encuentran a los lados; estos ligamentos, medial o interno, y lateral o externo, se extienden desde la epitroclea y epicóndilo al cubito, a nivel de la cavidad sigmoidea mayor y apófisis coronoides y bordes de la cavidad sigmoidea menor respectivamente. El lateral se abre en una V que deja entre las fibras al ligamento redondo, principal amarre de la articulación radiocubital superior.
Los movimientos se realizan en relación con un eje transversal contenido en el plano frontal para la flexoextensión, mientras que la pronosupinación se efectúa según un eje oblicuo que va desde la cúpula del radio a la epífisis distal del cubito. Para que este movimiento sea posible, es imprescindible que se mantenga el paralelismo de los huesos del antebrazo y, en consecuencia, se conserve el espacio interóseo; de allí la importancia en la reducción correcta de las fracturas diafisarias desplazadas que afectan al radio y al cubito.
Es interesante destacar que la investigación de la pronosupinación debe efectuarse con el codo en flexión y el brazo en aducción contra el tórax, pues de lo contrario se sumarían los movimientos de rotación a nivel de la articulación escápulohumeral, con lo que el movimiento alcanza los 360 grados, 180 grados para el hombro y 180 grados para el antebrazo, de los cuales sólo 30 grados son para la supinación.
Los músculos que realizan estos movimientos son para la extensión: tríceps braquial y ancóneo (n. radial); flexión: braquial anterior (n. músculocutaneo) y supinador largo (n. radial); supinación: bíceps braquial (n. músculocutaneo) y supinador corto (n. radial); pronación: pronador redondo y cuadrado (n. mediano).
Las relaciones vásculo nerviosas de esta articulación son de suma importancia por las repercusiones que sobre ella pueden producir la patología traumática, a saber;
a) La arteria humeral: la circulación del miembro superior debe ser investigada en toda lesión traumática de la articulación. (Pulso radial o relleno capilar del lecho ungueal). Se destaca entre ellas, por su frecuencia, la fractura supracondílea del niño, en especial su variedad en extensión.
b) Los nervios: Los tres nervios pueden ser lesionados parcial o totalmente en traumatismos del codo; la luxación anterior de la cúpula radial (sola o como parte de la fracturaluxación de Monteggia) puede determinar la lesión del nervio radial, ya que éste es anterior a la misma en su trayecto hacia la parte posterior del antebrazo, cuando se introduce entre las fibras del supinador corto.
El mediano es el menos afectado, pero no por ello debe olvidarse de ser investigado. En cambio, el cubital puede serlo en cuadros agudos como fracturas, luxaciones o ambas, o bien crónicos, como ocurre en las llamadas neurodocitis del cubital como secuela de fracturas de codo.
La paleta humeral en conjunto se encuentra incurvada hacia adelante, formando el plano de la paleta un ángulo de 45 grados con el eje de la diáfisis, por lo cual mecánicamente la tróclea se encuentra delante del eje diafisario; la cavidad sigmoidea mayor del cubito también se encuentra ubicada delante de la diáfisis del cubito, siguiendo un eje de 45 grados. Ambas orientaciones favorecen la flexión del codo, que de otra manera quedaría limitada por el choque de las superficies articulares, o bien, de no existir tal choque, no dejarían lugar para las masas musculares.
La paleta humeral, por otra; parte, presenta fosas: la posterior (olecraniana) y la anterior (coronoidea), estando ubicada la estructura sólida a ambos lados de las fositas; son estos pilares los que deben ser recuperados en las fracturas desplazadas del codo, para lograr su estabilidad.

Radiología
La diáfisis del cubito (proyección frente o palmo dorsal) en supinación, se muestra como de concavidad interna en la parte superior, siendo la inversa en la parte inferior. La diáfisis radial muestra en la parte superior la tuberosidad radial, directamente hacia adentro, desde donde describe una suave curva de convexidad externa hasta la extremidad inferior; en la parte interna, la cresta interósea es clara, no debiéndola confundir con reacciones periósticas. En vista lateral y supinada, la diáfisis del cubito es suavemente convexa hacia adelante en su tercio, superior, mientras que en el tercio inferior cambia a una ligera concavidad; la tuberosidad radial es menos visible y la cresta interósea no se ve en su totalidad. Las imágenes diafisarias se observan separadas en el extremo superior, pero se superponen hacia la parte inferior. En el frente, el radio tiene forma de cilindro, que comienza a nivel de la tuberosidad, ensanchándose en la cúpula cóncava, para su articulación con el húmero, con apariencia de un disco grueso. Existe superposición de las sombras del radio y el cubito.
En relación con el cubito, el espacio articular es mejor visto en el frente, mientras que la apófisis coronoides, olécranon y cavidad sigmoidea mayor lo son en el perfil. El proceso coronoides termina en forma roma; la cavidad sigmoidea mayor es un tercio de círculo; en el frente tiene forma de montura con un surco que separa las superficies, correspondiéndose con la vertiente que ofrece la tróclea humeral. El olécranon es aún más redondeado en la punta que la apófisis coronoides. El húmero en el frente se ve como una masa sinuosa: la mitad interna corresponde a la tróclea, con su surco central, mientras que lateralmente se ve el cóndilo, de forma redondeada; ambas eminencias se encuentran separadas por un surco ánteroposterior. El plano de esta superficie no es un ángulo recto en relación con el eje mayor del hueso, sino que está inclinado hacia afuera determinando el ángulo del codo, el cual varía entre 2 a 16 grados. La epitroclea es una proyección redondeada; el cóndilo es más prominente. Es interesante la proyección axial, que permite apreciar la paleta humeral y las eminencias pararticulares, muy útil en la visualización de fracturas y la reducción obtenida de las mismas. Los puntos de osificación son: epicóndilo, epitroclea, tróclea y cóndilo humeral; el olécranon para el cubito, y para el radio, la cúpula y el tubérculo bicipital.

MANO
Es la estructura básica de la prensión, sensibilidad y expresión del miembro superior, ejecutora final de la orden nacida del área cerebral, para la que el resto de las articulaciones del miembro superior se encuentran adaptadas.
En su formación entran una serie de huesos y articulaciones, a saber: articulación radiocubitocarpiana, inter y medio carpiana, carpometacarpiana, metacarpofalángica e interfalángica proximal y distal, excepto el pulgar que tiene una sola IF.

Muñeca
Permite que la mano adopte la posición óptima para la prensión. Sus movimientos se efectúan en tomo de dos ejes: transversa!, para los movimientos de flexo extensión, que se efectúan en el plano sagital, y ántero posterior, para la abducciónaducción, ejecutados en el plano frontal. La combinación de movimientos en dos planos determina en forma automática la aparición de movimientos rotatorios que sumados determinan en conjunto la circunducción. La inclinación radial es de 15 grados, mientras que la cubital alcanza 45 grados; la flexión palmar es de 85 grados, con igual valor para la extensión o dorsiflexión. Es conveniente aclarar que los movimientos de rotación son independientes de los de prono supinación del antebrazo. Estos movimientos colocan la mano en una posición determinada del arco de prono supinación mientras que el "ajuste" final en la orientación lo determina la articulación de la muñeca.
La articulación radio carpiana es de tipo condílea, adaptada para los movimientos mencionados. Por su parte medial, el cubito no se articula con el carpo, existiendo entre ambos una serie de estructuras agrupadas como complejo ligamentario interno formado por: ligamentos radiocubitales anterior y posterior, ligamento triangular, homólogo del menisco y ligamento lateral interno. Es el ligamento triangular el que se relaciona con la fila carpiana, a la cual está unida por fuertes ligamentos.
Los ligamentos son: lateral, medial, dorsal y palmar; los mas importantes, que comprenden los ligamentos radio v cubitocarpiano (ligamento en V) y el radioescafosemilunar.
Los huesos carpianos se encuentran unidos por fuertes ligamentos, especialmente los de la fila inferior, mientras que los de la fila superior, algo más laxos, permiten cierta holgura. Entre los huesos de ambas filas no existen ligamentos (se exceptúa al pisciforme por no participar de la mecánica articular). El sector interno del carpo está adaptado por las superficies pirámido ganchosa a movimientos de tipo helicoidal, mientras que el externo, es decir la articulación escafotrapecio trapezoidea es el punto en el que se relacionan ambas filas carpianas, por la presencia del escafoides. Este hueso, que normalmente tiene una angulación con la vertical de 25 grados en el plano sagital, es capaz de ejecutar movimientos sobre su propio eje cuando es comprimido y descomprimido por los restantes huesos carpianos al ser movilizados por la acción muscular: es así que cuando la muñeca se inclina hacia radial, no sólo se flexiona para evitar la estiloides radial, sino que también se horizontaliza mientras que en la aducción ocurre exactamente lo contrario. En relación con los movimientos, la amplitud de la mediocarpiana es mayor en la flexión que en la extensión (50 y 30 grados para cada una).
Los músculos motores para la flexión son los palmares mayor y menor y el cubital anterior (nervios: medianos para los primeros: cubital para el segundo); cubital anterior y posterior para la inclinación cubital (nervios: cubital y radial respectivamente); extensión, primero y segundo radial externo, (nervio radial); en la inclinación radial intervienen el primer radial y el abductor largo del pulgar (nervio radial).
Es de señalar que, a excepción del cubital anterior, que se insertan en el pisciforme, de poca importancia funcional, por algunos de sus fascículos y en el 5to. metacarpiano, todos los motores de la muñeca lo hacen directamente en los metacarpianos, por lo cual la movilidad es de distal a proximal; los metacarpianos mueven a la segúnda fila, a la que se encuentran firmemente unidos por uniones ligamentarias y estos, sólidamente unidos entre sí y formando una unidad, se desplazan con ellos, comprimiendo y descomprimiendo al escafoides y efectuando movimientos de flexo aducción y extenso abducción, con la consiguiente rotación a nivel del sector medial de la interlínea mediocarpiana y la adaptación automática del escafoides.
Es de interés señalar que los músculos extensores de la muñeca son sinérgicos con los flexores de los dedos y viceversa; esto se pone de manifiesto cuando al extender la muñeca los dedos se flexionan y al flexionarla, los dedos se extienden. (Se denomina acción tenodésica fisiológica).

Mano
Para que cumpla su función, se requiere que se adapte tanto a superficies planas como a la prensión de objetos; en el primer caso se aplana, en el segundo se ahueca, poniéndose entonces de manifiesto los arcos de la mano: el carpiano que se prolonga a distal en el metacarpiano, en donde se encuentran alineadas las cabezas de los metacarpianos, y los carpo metacarpianos, longitudinales, siendo los más importantes los que corresponden al índice y al medio por las prensiones que estos realizan con el pulgar. Las articulaciones carpometacarpianas de los dedos índice y medio son prácticamente inmóviles, no asi la de los dedos extremos, en particular la del pulgar.
Articulación trapecio metacarpiana
Es una articulación en silla de montar, por lo cual posee movimientos en dos planos (como el jinete en la montura) y la resultante de la combinación de sus movimientos es la circunducción. Los movimientos son la aducción; abducción. En el primero, el primer metacarpiano se acerca al segundo metacarpiano; en el segundo movimiento, el primer metacarpiano se aleja del segundo.
La oposición se define como el movimiento por el cual el plano de la uña del pulgar se coloca casi paralelo y opuesto al plano de las uñas de los otros dedos. Los ligamentos en número de cuatro son el dorsal, palmar, cubital y radial. La capacidad de rotación del pulgar ha sido debatida, pudiendo considerarse producida por un par de fuerzas. Cuando se produce la oposición, intervienen los músculos de la oposición y el ligamento dorsal que se opone a los mismos, favorecidos por la congruencia articular.
La reposición, es el movimiento opuesto a la oposición: el plano de la uña del pulgar se coloca casi en el mismo plano que el de las uñas de los otros dedos. Resulta de la acción producida por los músculos de la reposición y la tensión del ligamento palmar.
Los músculos de la oposición son el extensor corto, abductor corto del pulgar, oponente y el flexor corto del pulgar; los de la reposición: extensor largo, el corto y el abductor del pulgar.
El aductor del pulgar, junto con el flexor largo del pulgar, participan en la pinza de fuerza. En la producción de estos movimientos intervienen grupos musculares de distinta inervación: reposición: n. radial; oposición: n. mediano y n. cubital. La lesión de cualquiera de estos nervios altera en forma variable los movimientos mencionados.
La articulación del quinto metacarpiano con el ganchoso se caracteriza porque este último muestra una carilla orientada de fuera adentro y atrás adelante, por la cual toda flexión lleva la cabeza metacarpiana hacia afuera y adelante, lo cual favorece la oposición con el pulgar. (la mano se contrae o toma forma de “cucurucho”.). Las articulaciones metacarpofalángicas son condilartrosis, con un rodete de agrandamiento para la base de la falange proximal.
Existen fondos de saco sinoviales que favorecen la movilidad de la cabeza y ligamentos laterales que se tensan en la flexión y distienden en la extensión, ya que la inserción metacarpiana se encuentra algo detrás del centro de la cabeza metacarpiana. También ligamentos metacarpoglenoideos o intertransverso del metacarpo.
La amplitud de flexión es 90 grados, aumentando hasta llegar al meñique; la hiperextensión entre 30 a 40 grados.
Las articulaciones interfalángicas proximal y distal (IFP IFD) son cóndilartrosis que poseen un fibrocartílago de agrandamiento para recibir la cabeza falángica y ligamentos laterales, dotadas de movimientos de flexoextensión de 0 a 120 grados la IFP y de 0 a 45 grados la IFD. La movilidad de estas articulaciones depende de la acción de los músculos flexores, extensores, lumbricales e interóseos.
Los músculos que llegan a los dedos se clasifican en extrínsecos (provienen del antebrazo) e intrínsecos (provienen de la mano). Forman lo que se llama aparato extensor y flexor de los dedos. El primero está formado por los extensores largos y los lumbricales (n. mediano 1ro. y 2do. y n. cubital 3ro. y 4to.), e interóseos 4 dorsales y 3 palmares (n. cubital). Existen además estructuras de retén de estos tendones que los mantienen en su posición habitual. El extensor cruza la MCF, es mantenido en posición en la cima del nudillo por la cincha aponeurótica dorsal, que tiene un componente tendinoso derivado de los interóseos, y uno pasivo que es la cincha aponeurótica dorsal propiamente dicha. Luego el aparato extensor se divide en dos lengüetas, las cuales toman inserción en la base de la falange distal, mientras que la lengüeta central lo hace en la base de la falange proximal. Las bandas laterales se encuentran mantenidas en su posición sobre la IFP por medio del ligamento triangular en el dorso de la segunda falange (fibras transversales dorsales del aparato extensor que van de una a otra banda lateral), que les impide descender a palmar y por de las fibras transversales del aparato retinacular de Landsmeer(1)p.13 que les impide ascender a dorsal. Los lumbricales y los interóseos forman el componente intrínseco de la extensión, (aparato extensor) agrupándose sus fibras con las de los extensores de los dedos y con las fibras longitudinales de Landsmeer. Las bandas laterales se unen en el dorso de la segunda falange, parte distal y forman el tendón conjunto, que llega a la base de la tercera falange y extiende la articulación IFD. El aparato extensor, es una lámina triangular en el dorso de los dedos, está separado del periostio por una tenue lámina célulograsosa y tiene un espesamiento central que constituye la banda central y llega a la base de la segunda falange (articulación IFP), insertándose en ella y extendiéndola.
Es importante conocer que el sistema extensor está íntimamente ligado en sus dos componentes; en una parálisis radial, el extensor común no puede extender las MCF; sin su apoyo, los intrínsecos extienden las IFP e IFD solamente en flexión MCF. Si se inmovilizan en extensión las MCF, las IF pueden extenderse por el nervio cubital, lo cual no quiere decir que no exista la lesión radial; si por el contrario es el nervio cubital el lesionado, se producirá la llamada garra cubital, en la cual el extensor agota su fuerza a nivel MCF por falta de la estabilidad articular MCF, que otorgan los interóseos y lumbricales ahora paralizados por lo que no puede extender las articulaciones IF. Por último, una consecuencia importante de la disposición del aparato extensor es la posibilidad de que exista independencia entre las MCF e IF. En efecto, es posible así mantener la MCF en extensión y flexiónar las IF, mientras que podemos flexionar las MCF y extender las IF (intrínseco plus) por acción de los intrínsecos.
Los tendones flexores son el flexor común superficial y el flexor común profundo. Mientras que el profundo tiene una menor diferenciación en sus componentes, los superficiales se encuentran claramente diferenciados. Se alojan en una vaina digital, fibrosa, que muestra engrosamientos denominados poleas. (son cuatro anulares y tres cruciformes). Su misión es favorecer el deslizamiento de los tendones flexores, e impedir que se separen del soporte osteoarticular cuando son traccionados (cuerda de arco). Están rodeados por una sinovial que facilita su deslizamiento y nutrición. Están irrigados por distintas fuentes: sus inserciones musculares en la unión músculotendinosa, la irrigación ósea desde su inserción distal y espesamientos de la sinovial que se originan en ella y penetran a los tendones por su cara dorsal, denominados vinculas, que pueden ser longa (largas) o brevis (cortas). El tendón tiene circulación longitudinal intratendinosa y conexiones vasculares transversales. El flexor común profundo se inserta en la base de la falange distal y flexiona las articulaciones digitales junto con el flexor común superficial, excepto la IFD (solamente flexionada por el profundo). El FCP no tiene independencia de movimientos y flexiona simultáneamente las articulaciones IFD de los cuatro últimos dedos. El FCS se divide en dos bandas desde la articulación MCF, las que transcurren sobre el flexor profundo y luego a sus lados, insertándose en la zona distal y media parte lateral de la segunda falange. Como entre ambas bandas penetra, en la zona IFP (cara palmar. Quiasma de Camper(2) p.13) el FCP, se los denomina perforado y perforante respectivamente. El FCS tiene independencia de movimientos de flexión de las articulaciones IFP de los dedos y su función se investiga por la maniobra de Apley (3 p.13), que se verá más adelante. El ligamento de Cleland (4 p.13) está a la altura de la articulación IFP y sus fibras transcurren transversalmente de la piel a la articulación, dorsales al paquete vásculo nervioso palmar, dando fijación a la piel en ese nivel.
Existe una estructura aponeurótica en la palma de la mano que es continuación del tendón palmar menor y es la aponeurosis palmar media, la cual tiene una íntima relación con la denominada enfermedad de Dupuytren. Es una estructura triangular palmar, entre las eminencia tenar e hipotenar, que comprende las fibras pretendinosas, las divergentes, las paratendinosas, las transversales y los tabique intermetacarpianos o de Legueu y Juvara (5 p.13). Las primeras terminan en los pliegues palmares medio y distal, siendo independientes de las transversales. Desde el ligamento natatorio, ubicado debajo de los pliegues comisurales de los dedos salen una serie de prolongaciones que se relacionan con los vasos y terminar en la piel a nivel de las IFP. Es interesante señalar que ambos sistemas son independientes, por lo que existen dos grandes sistemas de retención para la piel: la aponeurosis palmar media y el ligamento natatorio.
La inervación motora de la eminencia hipotenar proviene del n.cubital; sus componentes son considerados parte del componente intrínseco del aparato extensor del 5to dedo; al abductor se lo considera como IO. El cubital también inerva a los dos lumbricales cubitales y todos lo interóseos; los dos lumbricales restantes dependen del nervio mediano. Los flexores largos dependen del nervio mediano y los extensores largos del nervio radial. Existen variantes anatómicas de inervación.
La inervación sensitiva de la palma de la mano y dedos tiene la siguiente disposición: para los tres primeros dedos y lado radial del cuarto, corresponde el n. mediano; el resto, el n. cubital; el mediano extiende su territorio por el dorso del segundo y tercer dedo a partir del nivel de la IFP; el cubital cubre el dorso de los dedos cuarto y quinto, mientras que el resto corresponde al n. radial, rama sensitiva. Los territorios autónomos (en donde la investigación medianocubital debe hacerse) son el pulpejo de los dedos 19 y 5to. respectivamente. Se entiende por zona autónoma la que no recibe más que ramos sensitivos de un solo nervio.
La irrigación depende de dos arcos: el superficial y el profundo de la mano. El arco superficial muestra generalmente un predominio de la arteria cubital sobre la radial; el arco palmar profundo irriga los músculos y articulaciones, no llegando más allá del nivel MCF, aunque en ocasiones desarrolla arterias digitales. La arteria interósea profunda, que llega desde el antebrazo también irriga la mano.

Radiología
Las falanges distales se ven en forma de corazón hacia el extremo digital. Las falanges media y proximal: tienen una cabeza bicondílea, algo más extendida hacia palmar que a dorsal; las diáfisis muestran rugosidades de inserciones tendinosas. La base es suavemente redondeada. Los metacarpianos tienen las cabezas redondeadas hacia la palma; el cuello y la diáfisis muestran incurvación hacia palmar; su base es plana, irregular excepto la del primero que muestra la mencionada forma de silla de montar. Carpo: trapecio y trapezoides, de forma cuboidea y generalmente superpuestos, siendo mejor vistos en incidencias oblicuas. El escafoides se aprecia en toda su longitud cuando se toma la Rx con la mano en puño desviada a cubital (oblicua). El semilunar suele verse de forma cuadrilátera con la superficie articular cóncava inferior; el piramidal es irregularmente cuadrado; el pisciforme aparece redondeado; siendo en el perfil donde mejor se aprecia; el grande muestra el mayor volumen en su cuerpo, terminado en una cabeza redondeada separada por el cuello. El ganchoso de forma triangular en el frente, muestra su apófisis unciforme en forma de anillo ovalado. Se observa bien en la incidencia para ver el túnel del carpo. Radio: tiene aspecto triangular en el frente, formando la superficie articular en el frente un ángulo cercano a los 30º con la línea horizontal. En el perfil la orientación de la carilla es hacia palmar, inclinada unos 13º con respecto a la línea horizontal. El cúbito muestra su extremo distal redondeado con su apófisis estiloides.
La apófisis puede estar separada del cubito por falta de fusión del núcleo de crecimiento.
En condiciones normales este hueso no se contacta con el carpo, separada del mismo por un espacio en el que se halla el ligamento triangular.
Los sesamoideos son constantes a nivel MCF del pulgar, variables en el ámbito de las otras articulaciones, siendo más frecuentes a nivel del lado radial de la segunda MCF. Cada uno de los huesos carpianos tiene un centro de osificación; todos los huesos largos tienen un centro de osificación diafisario, mientras que los epifisarios corresponden a la cabeza metacarpiana y a las bases de las falanges. Un centro de osificación para cada epífisis radial y cubital. El primer metacarpiano tiene el centro de osificación en la base. (Muy importante para diferenciar en las malformaciones congénitas que huesos tienen origen embrionario cubital o radial).
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